Besturen in tijden van corona - Samenwerken als de druk afneemt

25 jun 2020

In tijden van nood vraagt en biedt men hulp

We hebben de afgelopen maanden vele mooie voorbeelden gezien van samenwerking. Regiopartners die elkaar nu echt leren kennen, er zijn voor elkaar en schaarse beschermmiddelen onderling verdelen. Bestuurders die de situatie zien als een gezamenlijk probleem en samen optrekken om de COVID-19-uitbraak het hoofd te bieden.

Maar er zijn ook organisaties die zich in de steek gelaten voelen met hun hulpkreet. Als de druk op de eigen organisatie toeneemt wordt het belang van samenwerking evident. Opschalen is nodig om vraag en aanbod op een hoger plan met elkaar in balans te houden. De elf acute zorgnetwerken hebben die functie op regioniveau. In de crisisfase werd opgeschaald en kwam de regie bij het landelijk netwerk acute zorg, geflankeerd door het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding en het Landelijk Consortium Hulpmiddelen. Schotten tussen organisaties en tussen sectoren vallen tijdelijk weg.

En nu? Nu de nood minder hoog is?

Hoe verloopt de netwerksamenwerking als de externe druk afneemt? De afgelopen maanden is de samenwerking sterk actiegericht geweest. Er moest worden gehandeld, maatregelen moesten worden genomen, er was weinig tijd voor reflectie. Hoge externe druk en gedeeld urgentiegevoel zijn aanjagers om tot actie te komen: je kunt het 'action driven' noemen. Als de externe druk afneemt zal blijken of de oude silo's weer worden opgetrokken of dat de ervaren meerwaarde van samenwerking in nood ‘naar meer smaakt’, ook bij minder urgentie. Anders gezegd: in hoeverre is ook sprake van 'belief driven': samenwerking meer vanuit eigen missie en overtuiging dan als reactie op externe druk.

Vanuit de situatie van ad hoc urgentie in de laatste maanden kan de netwerksamenwerking zich in verschillende richtingen ontwikkelen, al naar gelang de druk hoog blijft of afneemt.

Als de externe druk hoog blijft én zich een hoge mate van gezamenlijke overtuigingskracht ontwikkelt dan wordt het een hogedrukpansituatie. Voor een korte periode kan dat heel effectief zijn, maar een hogedrukpan is niet duurzaam. Als partijen zich verbinden aan een missie die te ambitieus en 'hoog over' is, dan conformeren ze zich aan te hoge verwachtingen van duurzame samenwerking. Daarmee creëren ze hun eigen frustratie als verwachtingen niet realistisch blijken en er na een á twee jaar nog weinig concrete resultaten zijn geboekt.

Als de externe druk gaandeweg afneemt en de gezamenlijke overtuiging laag is of blijft, dan zakt het initiatief in en de samenwerking wordt los zand. De 'oude' silo's richten zich weer op, de reflex is om het eigen belang (weer) voorop te stellen.
Dit patroon hebben we eerder gezien bij regionale IC-samenwerking* in een grootstedelijke regio. Op visieniveau vindt men elkaar nog wel, daar kan niemand tegen zijn. Maar als het op uitvoering aankomt wordt het ondoorzichtig en daarmee stroperig. Coördinatie over IC's heen vraagt een centraal overzicht van beschikbare IC-capaciteit, actueel en gepland én gemandateerde allocatiebeslissingen. Het vraagt een dashboard en stuurmanskracht.

Dashboard-informatie kun je vanuit drie perspectieven hanteren (zoals Albert Meijer, hoogleraar publiek management in een minicollege van de Vereniging voor Bestuurskunde beschrijft):

• het politieke perspectief: de politieke keuzes over het verzamelen van informatie
• het symbolisch perspectief: draagvlak en acceptatie van besluiten
• het ethisch perspectief: ethische keuzes wat wordt vastgelegd, informatie is waardegeladen.

Bij de regionale samenwerking ten tijde van de griepepidemie in 2018 manifesteerde zich het belang van informatie. Ziekenhuizen in een regio verschilden in de mate waarin ze hun cijfers over in-, door- en uitstroom op orde hadden. De ambulancevervoerders moesten navigeren op de stoplichtkleuren van de verschillende SEH's op hun meldkamer-dashboard. Het gaat niet alleen om transparantie van informatie maar over de deugdelijkheid én het besef dat je ook kunt sturen met het leveren van het achterhouden van informatie. Informatie leveren betekent ook het stuur deels uit handen geven aan anderen, zoals een regionaal of landelijk coördinatieorgaan.

 

Vitale spanning creëren

Als zich gaandeweg 'shared belief' ontwikkelt zonder door te slaan in prekerigheid én het netwerk in staat is de externe druk te reguleren, dan is vitale spanning het kenmerk. Die vitale spanning zal soms in de overspanning en soms in de onderspanning schieten. De uitdaging is om dat met elkaar te signaleren, te benoemen en ernaar te handelen. Het vraagt samen sturen op de balans tussen eigen en gezamenlijk belang, tussen trust en control, tussen kortetermijn- acties en langere termijn 'hogere' doelen. En het vraagt sturing op een hoger niveau dan beslissingen over opname- en transport van individuele patiënten.

Ten tijde van corona is de actiegerichtheid sterk gericht op operationele coördinatie, feitelijk de logistieke sturing op patiëntniveau. Daar manifesteren zich de knelpunten en daar worden oplossingen gezocht. In dit geval door de operationele coördinatie op hoger niveau te brengen, van regionaal naar landelijk als het om de IC-capaciteit gaat. Maar het blijft operationele coördinatie. Nu komt het aan op het inregelen van structurele coördinatie: het niveau waarop planningsregels en spelregels worden afgesproken met betrekking tot beschikbaarstelling en inzet van capaciteit. Regels vaststellen over in-, door- en uitstroom van patiënt-/cliëntgroepen ten behoeve van het 'hogere' gezamenlijke doel. Zoals afspraken over flexibel op- en afschalen, over opname- en ontslagcriteria, over clustering, over al dan niet noodhospitalen.

De laatste maanden hebben we hiervan mooie voorbeelden gezien in de samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen en ouderenzorg. Nu is de periode aangebroken van meer structurele borging. En juist daar manifesteert zich de spanning tussen eigen belang en gezamenlijk belang dan wel 'belief'. Waar die spanning niet goed wordt gehanteerd blijft het oplossingsrepertoire beperkt tot haalbare verbeteringen op operationeel niveau op het moment dat de noodzaak zich voordoet. Hoe de samenwerking zich manifesteert is sterk context bepaald. Nu gaat het om meer duurzame en structurele borging van de meerwaarde van samenwerking. Een meerwaarde die zowel duurzaam is, als partijen in staat stelt slagvaardig te handelen als de nood aan de man komt.

 

* Intensive Care netwerklogistiek in een regio: balanceren rond vitale spanning. Guus de Vries in: Gezondheidszorg onder druk, de Vries en van Tuijl (red.), BSL 2006