De combi-coöperatie: noodzakelijke integratie in het ziekenhuis?

12 okt 2018

De organisatie van vrijgevestigde medisch specialisten in MSB’s heeft in veel ziekenhuizen geleid tot fragmentatie op de medische as. Integratieve vormen (paraplumodellen) met een overkoepelende structuur zijn een stapje in de goede richting, maar nog steeds kwetsbaar. Volledige integratie biedt de beste uitgangssituatie voor bestuurskracht op de medische as. De weg ernaartoe moet worden geplaveid door de kracht van de logica, zonder de belangen en sentimenten uit het oog te verliezen.

DEV zet haar kijk op MSB’s uiteen in een boek 'Bestuurkracht van het MSB' dat deze week verschijnt. Hemmo Huijsmans geeft een voorproefje.

 

Complexiteit op de medische as

De buitenwereld reageerde in 2015 kritisch op de vorming van de MSB’s: zou het ziekenhuis onbestuurbaar worden? De kritiek gold vooral dat de complexiteit van besturing zou toenemen omdat het medisch bedrijf los kwam te staan van het ziekenhuisbedrijf en (vooral) vanuit het eigenbelang zou acteren. Daarbij nam ook de complexiteit binnen de medische as toe. Zeker in die situaties waar het MSB, als rechtsopvolger van de oude stafmaatschap, náást de VMS werd gepositioneerd en de dienstverbandspecialisten zich organiseerden in een aparte VMSD. Daarmee ontstonden drie organisatieverbanden van medisch specialisten, met elk hun eigen domein, bestuur en achterban.

Fragmentatiemodel

Dit fragmentatie- of differentiatiemodel is niet ideaal. Er is sprake van een gefragmenteerd speelveld, niet in de laatste plaats omdat de domeinen zich niet zo makkelijk laten scheiden. Theoretisch is een onderscheid te maken tussen kwaliteit en inhoud – het domein van de VMS – en de financiën – het domein van de MSB’s. In dit model heeft elk domein een eenduidig platform en een spreekbuis. Wij denken echter dat de domeinen helemaal niet zo duidelijk te scheiden zijn, ook bestuurlijk niet. In de praktijk blijkt elke speler zich met dezelfde thema’s bezig te houden of worden ‘de hete aardappels’ juist doorgeschoven. De complexiteit van verschillende onderhandelingstafels leidt tot bestuurlijke drukte, kwetsbaarheid voor suboptimalisatie, en – al dan niet bewust –, tot verdeel- en heerspolitiek. Bestuurlijke verlamming en conflicten liggen op de loer.

Zoals een stafvoorzitter het formuleerde: "Zolang de zon schijnt, loopt het lekker, maar er pakken zich donkere wolken samen; portfoliodiscussies, schaarste en verdelingsvraagstukken. Dan wordt het snel heel lastig."

Paraplumodel

In veel ziekenhuizen zien we daarom integrerende bewegingen. Bijvoorbeeld in de vorm van personele unies en/of een koepel- of parapluconstructie waarbij de VMS, of een nieuw rechtspersoon zoals een federatie, als verbindende partij fungeert.

Er is tussen deze geledingen sprake van een zekere functieverdeling. De functie van het MSB blijft vooral gericht op het behartigen van de fiscale en financiële belangen van de vrijgevestigden. En het VMSD richt zich op de arbeidsvoorwaardelijke belangen van de dienstverbanders. Door de koepel wordt dan gezamenlijk de verbinding gemaakt over andere dimensies zoals strategie, kwaliteit en veiligheid. De raad van bestuur heeft (in de zuivere vorm) alleen nog overleg met het overkoepelend bestuur, behalve voor die onderwerpen die een specifiek MSB- of VMSD-karakter hebben.

Dit getrapte model heeft een aantal voordelen, maar het nadeel blijft dat de medische staf in drie rechtspersonen is onderverdeeld met elk hun wettelijk verplichte ALV en besturen. Deze besturen hebben ook de statutaire opdracht te handelen in het belang van hún rechtspersoon. Daarmee stelt dit model hoge eisen aan de afstemming tussen de drie medische organen en de rolzuiverheid van alle bestuurders. Zij moeten bewust omgaan met hun verschillende petten. Ook de RvB moet de verleiding weerstaan om alsnog directe bilaterale relaties te onderhouden met het MSB en VMSD. Lukt dat niet, dan zien we het model nogal eens afglijden naar het eerder genoemde fragmentatiemodel.

Eén medisch collectief: de combi-coöperatie

De meest verregaande optie is om alle medisch specialisten binnen één medisch collectief, in één rechtspersoon samen te brengen. De meest voorkomende vorm is momenteel de combi-coöperatie waarvan vrijgevestigden en dienstverbanders op eigen titel lid zijn. Vaak zijn ook beide groepen in het bestuur vertegenwoordigd, al is dat vooral een gevoelsmatige kwestie. Van belang is dat een bestuurslid niet als belangenbehartiger van een achterban zitting heeft. Hij of zij moet bestuurlijke verantwoordelijkheid nemen voor het geheel.

 

De coöperatie kent verschillende varianten waarbij wij pleiten voor de variant met één gezamenlijke vergadering met zowel dienstverbanders als vrijgevestigden. Hierin worden alle onderwerpen gezamenlijk besproken zodat iedereen gelijk en volledig is geïnformeerd. Op bepaalde onderdelen blijft er gedifferentieerd stemrecht omdat de fiscus dit vereist.

De combi-coöperatie maakt geen eind aan verschillende deelbelangen, maar zorgt er wel voor dat deze open en vanuit integraliteit beschouwd kunnen worden. Dit stelt uiteraard eisen aan ‘de kwaliteit van de democratie’ en de competenties van het bestuur. Zij moeten op een goede manier met minderheidsbelangen om kunnen gaan. In dat kader is het opvallend, en bemoedigend, dat vaak ook juist de dienstverbanders tevreden zijn met dit model. Zij ervaren meer betrokkenheid en voelen zich serieuzer genomen. In het gefragmenteerde of paraplumodel is toch de as tussen RvB en MSB vaak erg dominant en staan de dienstverbanders snel aan de zijlijn.

 

Doorontwikkelen

De FMS wil de ontwikkeling van combi-coöperaties ondersteunen met modellen en reglementen. Deze komen binnenkort beschikbaar en kunnen goed helpen bij de technische uitwerking. Daarnaast zijn er de nodige procesmatige uitdagingen op weg naar dit gemeenschappelijk medisch collectief: bestuurders die aan hun zetel geplakt zitten, gespannen verhoudingen in de bestaande situatie en angst om zeggenschap in te leveren. Om er maar een paar te noemen.

Een aantal veranderkundige lessen kan helpen. De eerste is om natuurlijke momenten te benutten; een bestuursvacature of -wissel, een crisis of een fusie. De tweede is om een zorgvuldig proces te bewandelen met duidelijke momenten van meningsvorming en besluitvorming, waarbij de communicatie met de achterban cruciaal is. Daarnaast leert de ervaring dat een solide inhoudelijke redenering helpt:

• Wat zijn de (bestuurlijke) uitdagingen van ons ziekenhuis de komende periode?
• Wat vraagt dit in termen van bestuurskracht?
• Wat betekent dit voor de besturing op de medische as?
• Wat betekent dit voor de inrichting van de medische organisatie en de bemensing?

 

Wij schatten in dat de ontwikkeling naar één medisch collectief welhaast onvermijdelijk is. De medische staven die er niet in slagen deze stap te zetten, krijgen moeite om slagvaardig en adequaat te anticiperen op alle ontwikkelingen die hun kant op komen.

 

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Hemmo Huijsmans.

Informatie over en bestellen van het boek via onderstaande link.

Gerelateerde links
Bestuurskracht van het MSB
Hemmo Huijsmans