Thematisch organiseren leidt tot nieuwe verhouding tussen management, bestuur en medische staf
1 sep 2023In de ziekenhuizen die inmiddels thematisch georganiseerd zijn is er een spannende rolverdeling tussen duaal management van organisatie-eenheden, het ziekenhuis en de medische staf. Onderlinge helderheid en overeenstemming daarover zijn belangrijk om het spel goed te spelen en elkaar in positie te houden. De wijze waarop die verhoudingen eruitzien hangt vooral samen met de vraag hoe het ziekenhuis en de medische staf aankijken tegen de gezamenlijke besturing van het ziekenhuis. In dit artikel gaan we in op de verschillende modellen.
Inleiding
Tegen de achtergrond van een uitdagende beleidsagenda zien we steeds vaker dat ziekenhuizen meer bestuurskracht willen organiseren door middel van een thematische organisatiestructuur. In zo’n structuur is de organisatie niet (langer) geordend per vakgroep, maar zijn er thematisch georiënteerde centra rond zorgtypen (acute zorg, electieve zorg, chronische zorg) of ziektebeelden (oncologie, hart/vaat). Meestal wordt gekozen voor een hybride model waarin beide ordeningen terugkomen, in de regel ook nog gecombineerd met een of meer capaciteitsgroepen, zoals de medische ondersteuning (hierna centrummodel genoemd). Deze centra worden dan veelal aangestuurd door een duaal managementteam van een medisch en bedrijfsvoerend manager.
Een vraag die wij vaak tegenkomen bij de ontwikkeling van het centrummodel is: wat is precies de positie en rol van de medisch manager en het centrummanagement? Hoe verhoudt die zich tot de kernstaf of het bestuur medische staf?
In de praktijk zien we dat ziekenhuizen op verschillende wijze invulling geven aan bovenstaande. Vaak hangt dit af van persoonlijke opvattingen en invullingen van de betrokken spelers. Enerzijds is dit begrijpelijk, anderzijds kan het ook ineffectief en kwetsbaar zijn om dit (alleen maar) aan persoonlijke voorkeuren over te laten.
Wat maakt het lastig?
Dat de relatie en samenwerking tussen ziekenhuis en medische staf ingewikkeld is, is deels een gegeven. Verschillen in belangen en cultuur leveren per definitie spanningsvelden op die inherent zijn aan een organisatie met professionals. De juridische relatie --dienstverband of vrije vestiging --, maakt daarin volgens ons niet veel verschil(1). Wezenlijk in het kader van de besturing is het fundamentele onderscheid tussen de hiërarchie van de lijnorganisatie van het ziekenhuis en de democratische structuur van een medische staf. In het ziekenhuis ligt de macht en eindverantwoordelijkheid bij de top en worden bevoegdheden gedelegeerd naar lagere echelons. In een medische staf ligt de macht bij de ledenvergadering en wordt deze gemandateerd naar de top. Op elk niveau waar bestuurlijk verbindingen worden gemaakt speelt dit verschil op.
Figuur: Diverse relaties tussen de twee systemen
Noot: in meer en meer ziekenhuizen is de medische staf (bestuurlijk) geïntegreerd, hetzij in de vorm van een combicoöperatie, hetzij in een ‘paraplumodel’ waarbij, via personele unies, het MSB, VMSD en VMS bestuur zijn geïntegreerd. In dit artikel heeft ’stafbestuur’ de betekenis van een dergelijk geïntegreerd bestuur en beschouwen wij de medische staf voor het gemak als één collectief. Het spreekt voor zich dat naarmate de medische staf meer gefragmenteerd is in aparte organen de situatie complexer is.
Het duale centrummanagement
Het ziekenhuis kent verschillende besturingsniveaus die elk een duidelijk te onderscheiden toegevoegde waarde hebben. Voor het centrummanagement ligt die op het strategisch/ tactische niveau. Omdat de thematische centra een duidelijke beleidsmatige relevantie hebben, dit in tegenstelling tot de vroegere clusters ‘snijdend’ en ‘beschouwend’, ligt er in de praktijk relatief veel beleidsruimte bij het management van die eenheden.
In een duaal managementmodel met een medisch en bedrijfsvoerend manager zijn beiden gezamenlijk integraal verantwoordelijk voor het centrum. Dit duale centrummanagement functioneert in de managementlijn van het ziekenhuis, geeft gezamenlijk leiding aan het centrum (het afdelingsmanagement) en eventueel (in dienstverbandsituatie) vakgroepen en legt gezamenlijk verantwoording af aan de raad van bestuur. Beiden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het geheel maar wel met een te onderscheiden taakverdeling. Niet altijd is dat goed beschreven. Wat nog vaker onhelder is, is hoe met name de medisch manager zich verhoudt tot de medische staf.
Het spel in de driehoek
Waar in de traditionele modellen het bestuurlijk niveau veel belast wordt met tactische en soms zelf operationele vraagstukken, zal dit in de thematische besturingsmodellen meer door, en tussen, het duale centrummanagement opgepakt worden. Dit centrummanagement heeft tevens een adviserende rol voor strategische ziekenhuisbeleid. De raad van bestuur heeft een directe lijn naar dit management en kan ook via het MT(2) zijn aangesloten. Een belangrijke vraag is hoe de relatie er dan uit ziet tussen het centrummanagement (in casus de medisch manager), het stafbestuur en de vakgroepen. Het antwoord op deze vraag is in onze ogen afhankelijk van de mate waarin het ziekenhuis en de medische staf in gezamenlijkheid en ‘samen optrekken’ in de besturing van het ziekenhuis.
Beijer en Paquay(3) maken in dat kader onderscheid tussen het differentiatiemodel en het integratiemodel. Hierna werken we kort deze beide in hun uiterste vorm uit om vervolgens te bezien welke keuzes er gemaakt kunnen worden om ook tot passende tussenvarianten te komen.
Figuur: Zuivere differentiatie en integratie
Het zuivere differentiatiemodel
In het differentiatiemodel in zijn zuivere vorm stelt de (vereniging) medische staf zich autonoom op en opereert als een klassiek adviesorgaan. Vanuit hun onafhankelijke positie kunnen zij tot eigen meningsvorming komen en tegenkracht (countervailing power) bieden aan de raad van bestuur. De medische staf heeft met name een taak op het gebied van kwaliteit en veiligheid en heeft vanuit die optiek een beleidsadviserende rol naar de raad van bestuur. Een en ander is veelal vastgelegd in een ‘Overeenkomst medische staf – raad van bestuur’(4).
Voor de positie van de medisch managers (en het duale centrummanagement), die in de managementlijn van het ziekenhuis opereren, betekent dit dat er feitelijk geen relatie is met het stafbestuur, noch met de kernstaf en de vakgroepen(5).
Het zuivere integratiemodel
In de zuivere vorm van het integratiemodel is er sprake van participatie van medisch specialisten op alle managementniveaus en -geledingen, commissies e.d. Zowel de beleidsinbreng als de functionele belangenbehartiging vinden dan via de geïntegreerde lijn plaats. Een lijn met medisch leiders waarbij ook medisch inhoudelijke kwaliteit en veiligheid van zorg volledig belegd is. In de uiterste consequentie betekent dit dat een medische staf in dat opzicht niet meer nodig zou zijn.
De hybride praktijk: van differentiatie naar (meer) integratie
De uiterste vormen van differentiatie en integratie komen in de praktijk niet voor. Volledige differentiatie is vrijwel niet meer aan de orde sinds er vanaf de jaren 80 (na de rapporten commissie Biesheuvel en Commissie Van Montfort) in vrijwel alle ziekenhuizen vormen van duaal management zijn ingevoerd. In aanvang betrof dit vooral medisch management op het vakgroepniveau. Sinds de invoering van thematische centrummodellen is duaal management ook op centrumniveau vrij gangbaar.
Omdat dit niveau vrij ruime (tactische) beleidsruimte krijgt, en tevens sprake is van een adviserende rol naar de raad van bestuur, groeit de behoefte van het stafbestuur om met de medisch managers verbinding te houden en door medisch managers geïnformeerd te worden. Er wordt daarom vaak gekozen voor een (informeel) overleg tussen de medisch managers en het stafbestuur. Een afstemmingslijn die zijn nut heeft, maar ook risico’s kent. Ten eerste ontstaat er gemakkelijk informatieasymmetrie tussen de raad van bestuur en het stafbestuur als beiden hun eigen afstemmingslijn hebben met het centrummanagement. Ten tweede loopt het stafbestuur risico betrokken te worden in discussies op het centrummanagementniveau en tussen dat centrummanagement en de raad van bestuur. Kort gezegd: ‘voor het karretje gespannen te worden’ van de medisch managers of andersom.
Vergelijkbaar is er een afstemmingsbehoefte tussen de medisch managers en de kernstaf. De kernstaf is een besluitvormend orgaan van de medische staf en levert mandaat aan het stafbestuur. Er is geen rapportage- of mandateringslijn van de kernstaf naar de medisch managers. We zien dan ook informele afstemmingslijnen ontstaan, bijvoorbeeld toehoorderschap van de medisch managers in de kernstaf en het aanleveren van agendapunten of thematische onderwerpen bij de voorzitter van de kernstaf.
Hetzelfde geldt voor de relaties tussen de medisch managers en de vakgroepen. Ook daar ontstaan in de praktijk (informele) afstemminglijnen en overleggen.
Door middel van diverse informele relaties wordt vanuit het differentiatiemodel een stap gezet naar meer afstemming.
Inmiddels zien we steeds meer ziekenhuizen die verder gaan. Naast integratie op het niveau van centrummanagement vindt ook op de andere niveaus, met name bestuurlijk, meer integratie plaats, bijvoorbeeld in een vorm van verregaand co-bestuur (joint governance)(6).
In dat geval onderhoudt het Bestuurberaad (raad van bestuur en stafbestuur) een gezamenlijke relatie naar het centrummanagement. Doel is om zo veel mogelijk gezamenlijk op te trekken en informatieasymmetrie in de driehoek te voorkomen. In dat model is het ook passend dat het stafbestuur vertegenwoordigd is bij de periodieke voortgangsgesprekken van de raad van bestuur met het centrummanagement en op dezelfde wijze als de raad van bestuur betrokken is bij het MT. Ook wordt het stafbestuur betrokken wordt bij de selectie en aanstelling van de medisch en bedrijfsvoerend managers.
Figuur: De hybride praktijk
Daarbij past een verdergaande integratie van medisch managers en kernstaf. De medisch managers participeren structureel in de kernstaf en hebben een actieve rol bij de agendavoering, bij de inbreng en bespreking van thema’s. Vergelijkbaar is er in dit model intensief contact van de medisch manager met de vakgroepen, zodat beleid en informatie goed ‘vloeit’ tussen de vakgroep(en) en het management en de medisch manager kan rekenen op draagvlak en (informeel) mandaat van de vakgroep.
Tot slot zien we in ziekenhuizen die bewust kiezen voor verregaande integratie een intensieve betrokkenheid vanuit de medische staf op allerlei ‘taakdomeinen’ in duaal samengestelde commissies, werkgroepen en dergelijke. Deze opereren onder toeziend oog van de raad van bestuur en het co-bestuur gezamenlijk.
Tot slot: een soepel spel vraagt ook flexibiliteit
Geïllustreerd is dat de verhouding tussen het (medisch) centrummanagement en de medische staf afhankelijk is van de mate waarin medische staf en ziekenhuis willen samenwerken of integreren. Tussen het differentiatiemodel en het integratiemodel zijn varianten denkbaar. Daarbij moet op verschillende besturingsniveaus een keuze gemaakt worden. Helderheid, consistentie en vooral begrip van de gemaakte keuzes draagt bij aan heldere verhoudingen en rolvastheid. Maar geeft ook ruimte voor rolflexibiliteit: om te variëren op het thema als de situatie daar om vraagt.
Door het fundamentele verschil in de organisatie van het ziekenhuis en de medische staf (hiërarchisch versus democratisch) zal er altijd sprake blijven van een zekere hybriditeit. Tussen wit en zwart zullen er altijd grijstinten (nodig) zijn om in de complexe werkelijkheid van het ziekenhuis tot goede samenwerking te komen. Ook omdat zich soms dossiers aandienen die niet effectief langs de reguliere ‘looplijnen’ opgepakt kunnen worden. Dit kan gezien worden als bron voor ‘ruis’ en ambiguïteit, maar kan tevens ook een zekere functie hebben. Linda Muijsers(7) spreekt in haar proefschrift ‘Samengesteld besturen’ van een onvermijdelijke en ook ‘nuttige’ noodzaak tot onderlinge afstemming. Of anders gezegd: de eventuele onduidelijkheid kan gezien worden als ‘functionele ambiguïteit’ in die zin dat het partijen vraagt/dwingt om constant goed met elkaar in gesprek te blijven over de te volgen tactiek, de rollen en verwachtingen. Het kan dienen als ‘scharrelruimte’ die soms nodig is om zaken in een politieke arena die een ziekenhuis toch ook is, voor elkaar te krijgen.
Wij zien de hybride modellen die wij momenteel in ziekenhuizen ontwikkelen als een beweging van het traditionele positionele organisatiedenken in termen van formele kaders en posities, naar een meer transactionele vorm van organiseren waarin samenwerkingsrelaties en het benutten van toegevoegde waarde centraal staan. Wij denken dat (alleen) op deze manier het ziekenhuis en medische staf in gezamenlijkheid sturing kunnen geven aan de gewenste ontwikkeling van het ziekenhuis.
(1) Wat wel verschil maakt is de wijze waarop de medische staf zich heeft georganiseerd (zie onze bureaupublicatie: Bestuurskracht van het MSB (2018))
(2) Niet altijd neemt de RvB deel aan het MT. Afhankelijk van de beoogde rol en toegevoegde waarde van het MT wordt er soms voor gekozen om bewust niet aan het MT deel te nemen
(3) Beijer, Paquay: Ziekenhuisorganisatie en medische staf; together apart (2011)
(4) Voor dienstverbandspecialisten is het adviesrecht vastgelegd in de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS)
(5) Tenzij sprake is van een dienstverbandsituatie en is vastgelegd dat het centrummanagement een hiërarchisch leidinggevende positie heeft
(6) Zie onze bureaupublicatie ‘Co-bestuur in het ziekenhuis. Een pas de deux’ (2020)
(7) Muijsers – Creemers: Samengesteld besturen. De kracht en kwetsbaarheid van duale besturing, Erasmus University Rotterdam (2016)
Voor meer informatie neem contact op met Hemmo Huijsmans of Frans Spijkers.
Gerelateerde links
Hemmo Huijsmans
Frans Spijkers
Bureaupublicatie: Bestuurskracht van het MSB
Bureaupublicatie: Co-bestuur in het ziekenhuis
Lees meer...
Profiel senior organisatieadviseur/partner
11 jul 2023De huidige dynamiek in de zorgsector biedt kansen om onze dienstverlening verder uit te breiden. Wij willen ons bureau verbreden en versterken door het aantrekken van een ervaren senior organisatieadviseur.
Ons profiel
damhuiselshoutverschure organisatieadviseurs (dev) is een adviesbureau met ervaren en hooggekwalificeerde organisatieadviseurs en is in 1990 opgericht. Het werkterrein is de zorgsector in brede zin.
Met onze kennis en ervaring ondersteunen wij bestuurders, managers en professionals in de zorg bij complexe vraagstukken die zij tegenkomen. Wij adviseren en coachen vanuit bewezen vakmanschap op organisatie-, bestuurs-, en veranderkundig gebied, gecombineerd met bedrijfskundige en sociaalpsychologische expertise.
Wij worden door onze klanten gevraagd voor complexe vraagstukken die zich kenmerken door een dynamiek van verschillende belangen en actoren. Tevens vervullen wij een rol in de professionalisering van toezicht, bestuur en management in de zorg in de vorm van advies, coaching en begeleide intervisie.
Ons bureau telt momenteel zes partners. De huidige dynamiek in de zorgsector biedt kansen om onze dienstverlening verder uit te breiden. Wij willen ons bureau verbreden en versterken door het aantrekken van een ervaren senior organisatieadviseur. De bedoeling is dat deze (op termijn) toetreedt als partner.
Uw profiel
U oefent het vak van organisatieadviseur met plezier en vakmanschap uit en heeft in de afgelopen jaren een goed netwerk en imago opgebouwd in de zorg.
Uw deskundigheid ligt op één of meerdere themagebieden van dev. Zodoende bent u in staat op basis van uw kennis en ervaring succesvolle opdrachten uit te voeren en kwaliteit toe te voegen aan het team van dev.
U overziet de complexiteit van het systeem (de stakeholders en hun samenhang) en u bent in staat om een brug te slaan tussen visie en praktijk. In de uitvoering kunt u schakelen tussen de rol van inhoudelijke adviseur, procesbegeleider, programma-/projectmanager of coach.
U voelt zich prettig in een samenwerkingsverband, waarbij adviseurs samen het bureau runnen, diensten ontwikkelen, samen verantwoordelijk zijn en het ondernemersrisico dragen.
U heeft kennis van de sector(ontwikkelingen) en heeft daarin een uitgebreid en relevant netwerk, dat vertrouwen geeft in een goed gevulde adviesportefeuille.
U vindt het leuk om gezamenlijk verder inhoud te geven aan de ontwikkeling van het bureau.
Wat wij bieden
Wij hebben bewust gekozen voor een compact bureau en een hecht team. Wij hechten grote waarde aan een goede onderlinge relatie waarin wij elkaar steunen en stimuleren en waarin ruimte is voor persoonlijk ontwikkeling en individuele accenten.
Wij zijn op prettige manier professioneel met ons vak bezig en beleven daar veel plezier aan. Wij investeren in gezamenlijke kennisontwikkeling en professionalisering van ons vak. Dit doen we door interne overleggen, congresbezoek en gezamenlijke en/of individuele opleidingen. Ook organiseren wij bijeenkomsten met klanten, en publiceren wij regelmatig boekjes en artikelen in de vakbladen.
Met behulp van een professioneel secretariaat onderhouden we een goed functionerend bureau, waarin alle ondersteunende systemen goed zijn ingericht en wij als adviseur optimaal ondersteund en ontzorgd worden.
Wij hebben ons gevestigd in een representatief, karaktervol kantoorpand waar wij elkaar ontmoeten en onze klanten in een prettige omgeving kunnen ontvangen.
Ons bureau heeft een sterke reputatie en staat in de markt bekend als deskundig en zorgvuldig.
Wij genereren met elkaar een goed inkomen dat vanzelfsprekend is gerelateerd aan de omzet die wij gezamenlijk en individueel maken.
Lezing Hanneke Beijer over Gedeeld Leiderschap en Bestuurswisselingen in ziekenhuizen
24 mrt 2023
Symposium Gedeeld Leiderschap Erasmus Centrum voor Zorgbestuur 3 februari 2023, voorafgaand aan de oratie van dr. Wilma van de Scheer.
Hanneke Beijer doet onderzoek naar bestuurswisselingen in ziekenhuizen. In haar lezing op het symposium ‘Gedeeld Leiderschap’ stelt zij aan de orde in hoeverre de symbolische betekenis van ‘besturen’ ook gedeeld kan worden, dat leiderschap delen al begint binnen de raad van bestuur zelf (en hoe lastig dat kan zijn), en hoe partijen als de medische staf, ondernemingsraad en de managers betrokken worden bij bestuurswisselingen.
De tekst van de lezing vindt u via onderstaande link.
U kunt ook naar de livestream Symposium Gedeeld Leiderschap terugkijken.
De lezing van Hanneke begint op ongeveer 40 minuten.
Documenten
Gedeeld leiderschap en bestuurswisselingen
Gerelateerde links
Symposium Gedeeld leiderschap Erasmus Centrum voor Zorgbestuur
Hanneke Beijer
Lees meer...
Opmaat naar 'Het ziekenhuis in vorm' (deel 2): een goed model vraagt een goed proces
1 dec 2022In het artikel ‘Het ziekenhuis in vorm’ (deel 1) schreven we dat er ingrijpende veranderingen nodig zijn om de kwaliteit van zorg (toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, betaalbaarheid) in de toekomst veilig te stellen. Het IZA bevestigt dat. Het is evident dat dit betekenis heeft voor ziekenhuizen. We zien dan ook breed in de sector dat ziekenhuizen hun strategie herzien. Daarin zien we vooral ambities op het gebied van strategische samenwerking, herijking van het portfolio, passende zorg, digitalisering en de organisatie van de zorg. De grote uitdaging voor ziekenhuizen is deze ambities waar te maken. Het verandervermogen, de innovatiekracht en de slagvaardigheid die dat vraagt behoren niet vanzelfsprekend tot de kerncompetentie van elk ziekenhuis.
In het artikel schetsten we dat, om dit verandervermogen te versterken, er aandacht is voor het besturingsmodel: een andere structurering van het ziekenhuis, namelijk van specialisme-georiënteerde naar thematische ordeningen, bijvoorbeeld rond type zorgprocessen (acuut, chronisch en electief) en ziektebeelden (oncologie, hart-vaat, et cetera).
Het belang en de beperkingen van een besturingsmodel
Op basis van onze ervaringen met herstructurering in ziekenhuizen blijkt dat het belang van een goede structuur niet moet worden onderschat. Soms wordt gezegd: "de mensen zijn belangrijker dan de structuur". Daarbij wordt voorbij gegaan aan het feit dat structuren, posities, verantwoordelijkheden en bevoegdheden een grote invloed hebben op het gedrag van mensen. Goede - in de zin van competente - professionals kunnen in de praktijk zeker via 'work arounds' en 'geitenpaadjes' oplossingen vinden voor een gebrekkige structuur, maar het is evident dat een goede structuur met goede mensen vele malen effectiever is. Daarbij willen wij twee opmerkingen maken.
- Met een goede structuur bedoelen wij een structuur die in het licht van de beoogde strategie meer voor- dan nadelen kent. De kracht van een structuur kent per definitie ook een keerzijde. Er zullen altijd 'trade off's' moeten plaatsvinden. De kernvraag is welke coördinatie en sturing op een bepaald moment het belangrijkste is om de strategische ambities te realiseren. Een bekend voorbeeld: geven we prioriteit aan optimale benutting van capaciteiten (kliniek) of aan een optimale coördinatie op de processen (optimaliseren van de electieve procesgang van een 'electieve heup').
- Een effectief besturingsmodel is meer dan alleen structuur. Het gaat om een synergetisch samenspel van structuur, systemen, procedures en (collectieve en individuele) competenties. Deze elementen moeten onderling congruent en afgestemd zijn en in hun samenstel bijdragen aan de strategie. Deze elementen moeten onderling congruent en afgestemd zijn en in hun samenstel bijdragen aan de strategie.
De kwaliteit van het proces bepaalt de uitkomst
Onze ervaring leert dat de inrichting van het besturingsmodel belangrijk is maar dat vooral ook het proces van totstandkoming van dit model ertoe doet: het gesprek met een dwarsdoorsnede uit het ziekenhuis over de ervaren knelpunten, wat nodig is voor de ambities en wat de ontwerpcriteria moeten zijn voor het toekomstige besturingsmodel. Juist ook de discussie over de verschillende organisatievarianten, en de dilemma’s en afwegingen daarbij, helpen om tot een beste keuze te komen. Een keuze die in de regel een hybride karakter kent met organisatie op zowel zorgprocessen, ziektebeelden als functionele capaciteiten (bijvoorbeeld OK en beeldvorming).
Wij zien in de praktijk dat veel bestuurders zich vooral richten op het model maar de ervaring leert: "als je je richt op een kwalitatief goed proces, dan volgt het model vanzelf". Dat kost energie van een groot aantal betrokkenen, een doorlooptijd van gemiddeld zo’n half jaar, en met name een strak geregisseerd proces.
Wordt vervolgd
In een komend artikel zullen wij dit verder uitwerken. Wat zijn de kwesties en dilemma's waar je tegenaan loopt bij de ontwikkeling van een nieuw besturingsmodel? Waar zitten de kritieke succesfactoren? Welke afwegingen zijn er te maken? Hoe richt je het proces in? We zullen verschillende voorbeelden beschrijven van aanpakken en uitkomsten, waarmee ziekenhuizen beter voorbereid zijn op de toekomst die al begonnen is.
Deel 1 van 'Het ziekenhuis in vorm' kunt u via onderstaande link downloaden.
Deel 2 volgt in de volgende nieuwsbrief.
Voor meer informatie neem contact op met Hemmo Huijsmans of Frans Spijkers.
Documenten
Deel 1 - Het ziekenhuis in vorm - nieuwe organisatiemodellen in de praktijk
Gerelateerde links
Hemmo Huijsmans
Frans Spijkers
Lees meer...
Waar hebben we het eigenlijk over? Regievoering
24 nov 2022Of het nu over samenwerking in netwerken gaat of over complexe ontwikkelingen binnen zorgorganisaties, vaak valt het woord ‘regievoering’. Waar hebben we het dan over? Kunnen we dit nuttige fenomeen concreet maken? Met andere woorden, als iemand of een organisatie de regievoering op zich neemt, is dan ook helder wat diegene dan gaat doen, wat er mag worden verwacht? En misschien nog belangrijker: wat maakt dat regievoering succesvol kan zijn? Het begrip nader verkend.
Van Dale: re·gie (de; v; meervoud: regies)
1 (theater, film, tv) inhoudelijke, artistieke leiding
2 coördinatie, sturing, leiding; de regie kwijt zijn geen overwicht meer hebben, de zaak niet meer in de hand hebben
Regie voeren en regisseren zijn inwisselbare begrippen.
In den beginne werd regievoering vooral gebruikt in het (lokale) overheidsveld, als een sturingsconcept in het openbaar bestuur. Middels beleid en wetgeving hebben gemeenten de regie gekregen op tal van beleidsgebieden. Een rode draad daarbij is dat beleid dat tot stand komt in samenwerking met burgers en maatschappelijke organisaties, waarbij sprake is van onderlinge afhankelijkheid en een centrale actor die aanstuurt, ontbreekt. Zo is regievoering als nieuw sturingsconcept ontstaan.
Op het sturingsspectrum is regievoering als volgt te plaatsen (Ringeling, 2003). Als we dit sturingsspectrum toepassen op zorgorganisaties dan kan de rol van de raad van bestuur op de uitersten van het spectrum worden toegelicht, zoals weergegeven in onderstaande afbeelding.
Hoe de rol en bijdrage van de raad van bestuur te duiden in netwerksturing en bij regievoering?
Bij netwerksturing is dat mede afhankelijk van de ingeregelde besturing. Deze bepaalt welke positie de betrokken raden van bestuur kunnen innemen en of er sprake is van een centrale actor. In veel gevallen is sprake van ‘gedeelde besturing’ en daarmee van ‘gelijke’ actoren met elk een afstemmende rol. Zie hiervoor ook ons boekje ‘Reflecteren en vitaliseren, de bestuurlijke effectiviteit van netwerken’.
Regievoering is een bijzondere vorm van sturen en is gericht op het afstemmen van actoren en van hun doelen en handelen tot een min of meer samenhangend geheel, met het oog op een bepaald resultaat. Dit als definitie.
Regievoering is vooral daar aan de orde waar een hiërarchische bevoegdheid ontbreekt of niet eenduidig kan worden toegekend. Of anders gezegd er sprake is van gedeeld leiderschap of gezamenlijke besturing. De belangen bij het beoogde doel of resultaat zijn gemeenschappelijk en overstijgen het belang van de individuele actoren.
In het geval dat de actoren tot verschillende entiteiten behoren, zoals bij netwerkorganiseren, komt regievoering als sturingsvorm aldra in beeld.
Bij veel ontwikkelingen die we scharen onder zorgtransformatie is gezamenlijke besturing aan de orde. Professionals, zorgorganisaties, informele zorgverleners en in sommige gevallen sociaal domein, verzekeraars en private partijen trekken samen op en werken samen aan gedeelde ambities, waarbij sprake is van een gezamenlijk of gedeelde sturing.
Interessant is dat er vier typen regisseurs te onderscheiden zijn op basis van het al dan niet hebben van doorzettingsmacht en het al dan niet hebben van een eigen script, in de betekenis van een voorstel of een ambitie met aanpak van de regisseur. Doorzettingsmacht gaat dan over het in positie zijn om te bepalen.
In netwerken waarin samen wordt gewerkt aan vraagstukken is veelal sprake van gezamenlijke besturing en nevenschikking, en is doorzettingsmacht niet expliciet geregeld. Het type regievoering zal dan, afhankelijk van de aanwezigheid van een gedeeld of gezamenlijk script, visionaire of juist faciliterende kenmerken hebben. Ontbreekt een script, bijvoorbeeld als zorgorganisaties met elkaar werkendeweg oplossingen aan het ontdekken zijn, dan zal de regievoering faciliterend moeten zijn. Is er een omlijnd en gedeeld plan en is aan één van de actoren, al dan niet formeel, een bepalende rol toegekend dan heeft het regisseren een beheersgericht karakter. Overigens is dit ook de betekenis die doorgaans aan regievoering wordt toegekend, maar dus volgens deze type-indeling niet altijd aan de orde is.
Zowel een beheersgerichte als een uitvoeringsgerichte regisseur heeft de positie, ingeregeld of aan hen toegekend gekregen, om anderen te committeren aan het eigen script (beheersgericht) respectievelijk aan de uitvoering van het script dat door anderen of gezamenlijk is opgesteld, wat veelal het geval is bij netwerkorganiseren.
Het duiden van de situatie in termen van deze twee condities (doorzettingsmacht en script) maakt het mogelijk om een passende regievoering in te zetten. Hoe beter de regievoering past bij de condities, hoe logischer voor alle betrokkenen de rol van de regisseur en hoe plezieriger de sturing wordt ervaren, zo zou je kunnen stellen. Er is dan sprake van congruentie en dat maakt dat samenwerking, op zich al een kunst, meer vanzelfsprekend en soepel verloopt en de sturing natuurlijk aanvoelt.
Een zorgverzekeraar en een gemeente hebben een programma geïnitieerd dat moet leiden tot integrale zorg in de betreffende stad. Daarvoor staan professionals en zorgondernemers uit de eerste en tweede lijn aan de lat, alsmede vertegenwoordigers van buurtteams. Er is sprake van een uitvoeringsgerichte regisseur in de vorm van een programmamanager. Deze heeft vanuit de financiering van het initiatief doorzettingsmacht, maar het script wordt gezamenlijk en gaandeweg gemaakt. Deze combinatie is manoeuvreren voor de programmamanager: hij is in de positie om te bepalen, maar kan inhoud en proces van de voorgestane beweging niet beheersen.
Of een regierol succesvol kan worden ingevuld is afhankelijk van vier factoren:
- Overzicht over het geheel. De regisseur dient inzicht te hebben in het vraagstuk en de relevante actoren en hun onderlinge relaties in beeld te hebben. Zicht op doelen en belangen van de verschillende actoren en waar deze elkaar versterken dan wel wringen is van belang. Ook wat de actoren te bieden hebben, inhoudelijk en organisatorisch, dient de regisseur in beeld te hebben.
- Koers uitzetten. De regisseur is in staat om een gemeenschappelijke koers uit te zetten waaraan de actoren zich kunnen verbinden. Daartoe stimuleert de regisseur gezamenlijke visievorming en adresseert hij problemen voortkomend uit conflicterende doelen en belangen van de actoren. De regisseur ziet toe op de voortgang, maakt stagnatie bespreekbaar en stuurt bij.
- Actoren motiveren. De regisseur slaagt erin om actoren tot samenwerken te bewegen en bij te dragen aan het script (ambitie en aanpak). Hij koppelt actoren aan elkaar. De regisseur neemt de actoren mee in wat de samenwerking heeft opgeleverd en communiceert evenwichtig over de inbreng van de actoren en de resultaten van de samenwerking.
- Verantwoorden over het geheel. De regisseur is zichtbaar betrokken bij het geheel van activiteiten binnen de samenwerking van de actoren. Je kunt ook stellen dat hij zich onthoudt van bemoeienis met dat wat buiten deze samenwerking valt. Secuur zijn in het object van regievoering is van belang, ook om focus te houden. De regisseur is in staat om verantwoording af te leggen over datgeen wat gebeurt en wordt bereikt in de samenwerking van de actoren. Het is nuttig om vooraf met de actoren te bepalen aan wie en hoe de regisseur verantwoording aflegt. Weliswaar is er geen sprake van verantwoordelijkheid voor hetgeen de actoren in de samenwerking bereiken; er ligt wel een verantwoordelijkheid voor een effectieve regievoering.
Wat ons betreft moet daar ook een meer ‘zacht’ element aan worden toegevoegd, namelijk stijl, opstelling en optreden van degene die de regievoering heeft. Dat maakt namelijk of de regievoering aan diegene door betrokkenen wordt gegund.
Vaak, zo zien wij in ons advieswerk, wordt impliciet gekozen voor regievoering als sturingsconcept en dat geldt vaak ook voor het toekennen en of aannemen van de regierol door een persoon, orgaan of organisatie. Het kan nuttig zijn om vooraf stil te staan bij het type regisseur dat passend is in de situatie. Daarnaast kan vooraf en ook tijdens de samenwerking gevolgd worden in welke mate aan de vier succesfactoren wordt voldaan en of een bepaalde factor aandacht behoeft.
Een expliciet ingeregelde regievoering is voor alle betrokken partijen plezierig, je weet dan met elkaar waar je aan toe bent en het vergroot de effectiviteit van de samenwerking.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Helen van Tol.
Gerelateerde links
Helen van Tol
Publicatie 'Relfecteren en vitaliseren'
Lees meer...
Het venijn zit in de start
15 nov 2022Hoe starten tegen de stroom in zorgde voor de noodzakelijke doorbraak: de oprichting van de afdeling voor Acute Opname en Herstel (AOH).
Waarom kan zelfs de introductie van een overduidelijk goed idee zo ontzettend ingewikkeld zijn? Vraagt het om lef, en wat is dat dan? Kunnen we manieren ontdekken waarin we slim slalommen om alle hobbels en systeemgrenzen? Een manier waarin we, zonder de vaart te verliezen, ons kunnen laten leiden door praktijkervaringen, met het vertrouwen dat bij succes het systeem volgt? Is een geslaagd experiment een paradox?
Vragen die zich aandienen bij mij als projectleider bij de oprichting van de afdeling voor Acute Opname en Herstel (AOH) van IJsselheem, in de Isala klinieken. Eén van de nieuwe doelgroepen van vandaag zijn de kwetsbare ouderen die vanuit een acute zorgvraag behoefte hebben aan een tijdelijke opname, gericht op herstel. Op de afdeling voor Acute Opname en Herstel wordt deze groep geholpen. Het is een gezamenlijk initiatief van VVT zorgaanbieder IJsselheem en het Isala ziekenhuis. De AOH is een nieuwe oplossing die in samenwerking gerealiseerd wordt, maar waarbij het stelsel en de systematiek eerder hinderde dan hielp. Met de optimistische veranderaanpak: “we beginnen gewoon” ontstond een nieuwe werkelijkheid waarin samen de oplossing voor knelpunten werden ontdekt.
Een afdeling voor acute opname en herstelzorg
Ouderenzorgaanbieder IJsselheem heeft een afdeling voor Acute Opname en Herstel (AOH) van ouderen in het ziekenhuis van Isala klinieken. Het is gevestigd op de revalidatieafdeling van IJsselheem in Isala. De AOH is voor patiënten die binnen 2 weken met een kortdurend, intensief en multidisciplinair revalidatietraject weer naar huis kunnen. Momenteel wordt gewerkt met 5 bedden op de afdeling, met de bedoeling om bij gebleken succes en gezonde financiële afspraken met de zorgverzekeraar en ziekenhuis, op te schalen naar 15 bedden.
Het initiatief sluit aan bij de landelijke trend om mensen langer thuis te laten wonen. Het zorgt voor het verplaatsen van deze patiëntgroep uit het ziekenhuis, zo snel mogelijk terug naar huis: een schoolvoorbeeld van de juiste zorg op de juiste plaats en van transitie van zorg in ons stelsel.
We willen het allemaal: het langer thuis wonen, het verplaatsen van zorg uit het ziekenhuis en het aanbieden van ambulante gespecialiseerde revalidatiezorg. Het sluit naadloos aan bij de strategie van het ziekenhuis, de VVT zorgaanbieder, het zorgkantoor en de zorgverzekeraar in deze regio. Ondanks deze eenstemmigheid, blijkt het niet eenvoudig en niet alleen in deze casus: op 29 maart 2022 verscheen een artikel in het Medisch Contact (zie 1.) over de onmogelijkheden van gespecialiseerde ambulante revalidatiezorg, en de moeite die het kost om dit kostendekkend aan te bieden door de reistijd die dat met zich meebrengt voor behandelaren.
Het is gedeeltelijk dezelfde doelgroep als de AOH; sterker nog, de AOH biedt een waardevolle aanvulling op deze ambulante revalidatie. Voor goede zorguitkomsten is tijdig en intensief starten met revalidatie nodig, precies waar de AOH voor is bedoeld.Hierna kan de revalidatie thuis worden voortgezet in een minder intensieve, wellicht ambulante variant. Met de AOH wordt de keten zo georganiseerd dat het goed aansluit op de verschillende fasen van zorgbehoefte van de patiënt.
De businesscase
Het blijft bijzonder. De vragen die gesteld worden over de AOH gaan veelal niet over de zorg die wordt geleverd. Eigenlijk staat de waarde ervan nauwelijks ter discussie, hoogstens de verwondering of het echt iets anders is dan nu al gebeurt in het land. De vragen die gesteld worden gaan vooral over de financiering. Is het ELV, is het ELV hoog? Is het GRZ zorg? Moet er een aparte betaaltitel voor komen?
De businesscase is positief, niet verrassend als je bedenkt dat zorg die in een ziekenhuis wordt geleverd vrijwel altijd duurder is dan dezelfde zorg geboden in een verpleeghuis of revalidatie- instelling. In het geval van de AOH scheelt het ongeveer 30% als uitgegaan wordt dat de patiënt maximaal twee weken behandeld wordt op een AOH in plaats van in het ziekenhuis. Dan wordt nog niet meegenomen dat in het ziekenhuis de ligduur waarschijnlijk langer is dan twee weken, en het vervolgtraject zomaar in een andere instelling kan zijn, in plaats van de terugkeer naar huis zoals de AOH beoogt. Het is echter wel intensievere, multidisciplinaire revalidatiezorg dan gebruikelijk in een revalidatie-instelling, waarbij het onzeker is of de vergoeding die ervoor staat toereikend is voor de inzet die wordt geleverd. Dus voor de regio is de businesscase positief, voor het ziekenhuis is de businesscase positief, alleen de extra kosten die de ouderenzorgaanbieder moet maken, lijken onvoldoende gedekt te worden uit de reguliere tarieven. Zoals te verwachten leidt dit tot gesprekken met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar over de financiering.
Het zijn allemaal relevante vragen, maar ze leven niet of nauwelijks bij de behandelaren en zorgmedewerkers die vol enthousiasme nieuwe manieren van werken voor deze afdeling met elkaar vormgeven. En gelukkig maar. Het is wel erg beroerd voor de beeldvorming bij de betrokkenen dat een initiatief dat voor hen zo’n overduidelijke meerwaarde heeft, moeizaam van de grond komt, omdat het stelsel en de systematiek hindert.
Het dilemma van de financiering
Parallel aan de voorbereidingen van de AOH liep het gesprek met het zorgkantoor en de zorgverzekeraar over de financiering. Het zorgkantoor heeft een dilemma: er is geen ruimte voor budgetuitbreiding en heeft bovendien het beeld dat in de regio ten opzichte van het landelijk gemiddelde al bovenmatig veel revalidatiezorg wordt ingezet. Een beeld wat overigens lastig verder te verdiepen of toetsen blijkt. Tegelijk sluit dit initiatief naadloos aan bij de strategische visie van het zorgkantoor: cliënten langer thuis laten wonen.
Het is ook ziekenhuis verplaatste zorg. Het dilemma van de zorgverzekeraar is dat als deze zorg uit het ziekenhuis wordt gehaald, de vrijgekomen bedden gevuld zullen worden met andere patiënten, waar nu een wachtlijst voor is. Het is alleen een besparing van zorgkosten als het niet gepaard gaat met een productie-uitbreiding op dezelfde bedden in het ziekenhuis. Sterker nog, waarschijnlijk zijn de kosten van de productie uitbreiding per bed hoger dan de kosten die voor de AOH patiëntencategorie worden gemaakt als die in het ziekenhuis liggen.
En zie hier het dilemma, beter voor de patiënt, waardevol voor de medewerker, gunstig voor de BV Nederland, maar lastig te vertalen naar het huidige systeem en systematiek.
We zijn gewoon begonnen
Er ontstond een situatie waarin de verzekeraar niet overtuigd was van de meerwaarde en vraagtekens zette bij hoe dit aanbod te vergoeden: zowel in de financieringsstructuur als wat betreft het budgetplafond. En de zorgaanbieder die ermee wilde starten, komt met meer en meer voorbeelden uit eigen land en buitenland als onderbouwing in de gesprekken met de verzekeraar, met ook waardevolle suggesties van zorgverzekeraar om nader te bekijken.
Om dit patroon te doorbreken, zijn we gewoon begonnen. Kleinschalig. Begin dit jaar is de AOH geopend, op 5 bedden. Al doende werd geleerd en ontwikkeld met de werkwijzen, behandeling en, niet onbelangrijk, de triage in samenwerking met de SEH van Isala. Noodzakelijk om de behandeling en triage te kunnen verdiepen en noodzakelijk om de meerwaarde van het idee te onderzoeken.
Is dat dan lef? Het gewoon doen om het zo te ontdekken? Voor de projectgroep medewerkers was het de logisch volgende stap, het ziekenhuis werkte graag mee (en liep ook geen risico), behandelaren waren bereid zich extra in te zetten. Alleen de zorgverzekeraar was erop tegen en wilde meer onderbouwing en onderzoek voorafgaand aan de start.
Het is zeker lef, maar daarmee geen blinde gok. Er is klein gestart op een beperkt aantal van de bestaande bedden, voor eigen risico. Het team en de behandelaren waren bereid een stapje extra te zetten, de zorgaanbieder deed zelf de investeringen die erbij kwamen kijken en nam het financieel risico, voor een beperkte periode.
En lef loont: zo ontstond een beter begrip van de doelgroep, triage, verdieping van de werkwijze en beter zicht op het toekomstperspectief: allemaal waardevol. De praktijkervaring gaf ook extra houvast in de gesprekken met alle betrokken partijen over de waarde ervan voor patiënten en medewerkers, en de financieringsrichtingen waaronder het kan vallen.
Het is niet alleen rozengeur en maneschijn. Het hindert om gewoon te beginnen. Het venijn zit in de start, zo is gebleken. De praktijk blijkt taaier dan papier, de triage blijkt van groot belang, zijn er wel genoeg patiënten, zijn het er niet te veel? De relatie met de zorgverzekeraar verdient ook extra aandacht om de verhoudingen gezond en goed te houden. Het helpt dan dat de mensen van de zorgverzekeraar en zorgaanbieder elkaar al langer kennen. Ook het toekennen van transitiemiddelen van ziekenhuisverplaatste zorg voor dit soort nieuwe initiatieven is lastiger als al begonnen is: “Zijn de middelen wel nodig, jullie zijn toch al begonnen?”
De vraag is of de AOH zover gekomen was als die nu is, als niet gewoon begonnen was? En dat is een retorische vraag.
En nu?
Het probleem werd kleiner toen in de praktijk bleek dat de geleverde zorg voldoet aan de GRZ-criteria en dat deze in combinatie met de hogere turnover per bed, de businesscase positiever maakte voor de zorgaanbieder. Het is krap, maar wanneer opgeschaald wordt naar meer bedden en de bedbezetting op de AOH hoger wordt, wordt de AOH een afdeling die financieel net zo draait als andere afdelingen.
De grootste opgave voor de AOH bleek niet de zorginhoud, maar de financiering en het delen van risico’s te zijn. Het is aan de zorgaanbieders en zorgverzekeraar om de randvoorwaarden te stellen waarin een AOH zich verder kan ontwikkelen om zo invulling te gaan geven aan de gedeelde strategie van zorgaanbieders en zorgverzekeraar om ouderen langer in staat te stellen om thuis te blijven wonen. En daar hebben alle partijen elkaar bij nodig.
Voor meer informatie neem contact op met Herre van Kaam.
Gerelateerde links
1. Artikel Medisch Contact 29 maart 2022
Herre van Kaam
Lees meer...